Herzklappenchirurgie

Ein Herzklappenfehler ist in der Medizin der Oberbegriff für angeborene oder erworbene Funktionsstörungen einer oder mehrerer Herzklappen.
Die Herzklappen sind Bestandteile des Herzens, die für die Herzkammern als Einlass- oder Auslassventil dienen.
Ein Klappenfehler kann jede der vier Herzklappen betreffen, wobei die Klappen im linken Herzanteil (Aorten- und Mitralklappe) häufiger betroffen sind, als die des rechten Herzens (Pulmonal- und Trikuspidalklappe).
Funktionsstörungen der Herzklappen können durch Verkalkungen zu einer Einengung der jeweilig betroffenen Klappe, oder aber durch Erweiterung oder Einreißen der Klappenanteile zu einer Undichtigkeit aufgrund einer nicht mehr vorhandenen Schlussfunktion der Klappen führen.
Sowohl verengte wie auch undichte Klappen führen zu einer vermehrten Arbeitsbelastung des Herzmuskels und können schließlich in ein Herzversagen münden.

Bei der Behandlung von Herzklappenfehlern bestehen abhängig von der erkrankten Klappe heutzutage mehrere Möglichkeiten:

In den meisten Fällen findet die Operation am offenen Herzen unter Verwendung der Herz-Lungenmaschine statt, wobei das Herz mit der Herz-Lungenmaschine verbunden und für den Zeitraum der Operation vorübergehend stillgelegt wird. Bei der konventionellen Klappenchirurgie wird das Brustbein auf ganzer Länge durchtrennt, um direkten Zugriff zu allen Herzstrukturen zu haben. Minimal invasive Eingriffe an den Herzklappen erfolgen durch kleinere Hautschnitte und teilweise sogar ohne Herzlungenmaschine.

Wenn die erkrankte Klappe nicht erhalten werden kann, wird diese durch eine Klappenprothese ersetzt. Die erkrankte Klappe wird entfernt und eine neue Klappenprothese eingesetzt. Wir sprechen von „mechanischen“ oder „biologischen“ Klappenprothesen.

Die mechanische Klappenprothese, deren Klappen aus Kunststoff bestehen, ist in der Regel lebenslang funktionsfähig; da sich auf den mechanischen Klappen aber leichter Blutgerinnsel festsetzten können, ist die lebenslange Einnahme blutverdünnender Medikamente für den Patienten unbedingt notwendig.
Biologische Klappenprothesen, deren Klappen aus Rinderperikard oder Schweineherzmaterial aufgebaut sind, unterliegen einem langsamen Verschleiß und somit eine im vergleich kürzere Lebensdauer. Im Gegensatz zu den mechanischen Klappen braucht es hier keine langfristige Blutverdünnung.

In manchen Fällen ist es möglich die Funktion undichter (insuffizienter) Klappen wieder herzustellen. Abhängig vom Mechanismus der Insuffizienz gibt es verschiedene Rekonstruktionstechniken.
Die Mitralklappe ist die am besten rekonstruierbare Herzklappe. Auch die Trikuspidalklappe und die Aortenklappe können in einigen Fällen mit speziellen Techniken repariert werden.

Bei der Reparatur stellen moderne, chirurgische Techniken, teilweise ohne künstliche Materialien, die eigene Klappe wieder her.
Die Vorteile der rekonstruktiven Herzklappenchirurgie sind:

– Geringeres Infektionsrisiko
– Vermeiden von lebenslänglicher Blutverdünnung

TAVI – Transcatheter Aortic Valve Implantation (kathetergestützte  Aortenklappenimplantation)

In der letzten Dekade hat sich neben dem offenen operativen Aortenklappenersatz unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine zunehmend auch die Methode der kathetergestützten Aortenklappen-implantation etabliert. Die Aortenklappe ist anatomisch zwischen der aufsteigenden Hauptschlagader und der linken Herzkammer lokalisiert und verhindert während der Füllungsphase des Herzens einen Rückstrom von Blut aus der Hauptschlagader in diese.

Während die offene Operation sowohl bei einer Einengung der Aortenklappe (Aortenklappenstenose),  als auch bei einer höhergradigen Undichtigkeit der Aortenklappe (Aortenklappeninsuffizienz) indiziert ist, sind TAVI-Verfahren momentan weitgehend auf die Behandlung der Aortenklappenstenose beschränkt. Im Gegensatz zur offenen Operation, bei welcher die erkrankte Aortenklappe entfernt und eine mechanische oder biologische Herzklappenprothese in dieser Position eingenäht wird, verbleibt beim TAVI Verfahren die stenosierte Aortenklappe in situ und wird durch die biologische TAVI-Prothese verdrängt und in dieser fixiert. Zu diesem Zweck sind die biologischen Herzklappen in TAVI-Prothesen in Drahtgerüste eingearbeitet, welche zusammengefaltet werden können, und sich, nach Einbringen in die eingeengte körpereigene Aortenklappe, entweder spontan entfalten oder mit Hilfe eines Ballonkatheters aufgedehnt werden müssen.

Wie bereits beschrieben, werden TAVI-Prozeduren meist ohne Eröffnung des Brustkorbes sowie ohne Einsatz der Herz-Lungen-Maschine durchgeführt. Der Zugang zur erkrankten nativen Aortenklappe erfolgt bei ausreichendem Gefäßdurchmesser meist über ein arterielles Gefäß im Bereich der Leiste, bei ungeeigneten Zugangswegen können TAVI-Prothesen auch nach Punktion der Spitze der linken Herzkammer implantiert werden, welche zuvor operativ über eine linksseitige Mini-Thorakotomie im 4. oder 5. Zwischenrippenraum freigelegt wird.

Welches Verfahren für welchen Patienten die meisten Vorteile bringt, ist Gegenstand aktueller Forschung. Aufgrund der geringeren Invasivität sind die Patienten nach TAVI weniger lange hospitalisiert, es treten weniger chirurgische Komplikationen wie Blutung, Wundinfektionen oder Niereninsuffizienz auf, andererseits werden nach TAVI höhere Raten an Leckagen im Bereich der implantierten Herzklappenprothese gesehen, mehr Patienten benötigen die Implantation eines permanenten Herzschrittmachersystems oder erleiden vaskuläre Komplikationen (Leon MB, Smith CR et al. NEJM, 2016, Leon MB, Smith CR et al. NEJM 2010; Chakos A, Wilson-Smith A et al., Ann Cardiothorac Surg 2017; Gargiulo G, Sannino A et al, Ann Int Med, 2016).

Während das TAVI Verfahren initial bei Patienten, welche, aufgrund des operativen Risikos, für eine offene Operation nicht geeignet waren Anwendung fand, werden aktuell in Studien auch Patienten aus niedrigeren Risikogruppen im Rahmen von Studien behandelt. Das operative Risiko wird hierbei anhand von Scores ermittelt, in welche Patientendaten wie Alter, Geschlecht, stattgehabter Myokardinfarkt, das Vorliegen einer behandlungspflichtigen koronaren Herzerkrankung oder einer extrakardialen arteriellen Gefäßerkrankung, die kardiale Pumpfunktion, das Vorliegen einer floriden Entzündung einer oder mehrerer Herzklappen, das Vorliegen von Atemwegserkrankungen oder pulmonaler Hypertonie, Störungen der Nierenfunktion, eine diabetische Stoffwechsellage einfließen. Auch eine bereits stattgehabte Operation im Bereich des Herzens, der Allgemeinzustand der Patientin oder des Patienten, sowie die Dringlichkeit des Eingriffes werden bei der Auswahl des Behandlungsverfahrens berücksichtigt.

Nach Vorlage aller Befunde muss jeder Fall in einem Herzteam, welchem interventionelle Kardiologen sowie Herzchirurgen angehören, besprochen werden, welches Verfahren aus medizinischer Sicht zu bevorzugen ist.  Das weitere Procedere wird dann gemeinsam mit der Patientin oder dem Patienten besprochen und festgelegt.

Als Entscheidungsgrundlage werden aufgrund von aktuellen Forschungsdaten gemeinsam von den europäischen Fachgesellschaften für Kardiologie (European Society of Cardiology (ESC)) als auch für Herz- und Thoraxchirurgie (European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)) Richtlinien zur Behandlung von Herzklappenfehlern herausgegeben (Baumgartner H., Falk V., European Heart Journal, 2017).

Diese favorisieren aktuell für intermediate-risk Patientinnen und Patienten mit einem Alter von über 75 Jahren, bei kardialen Voroperationen oder einem reduzierten Allgemeinzustand eine TAVI Prozedur. Sollten zusätzlich zum Aortenklappenersatz weitere Eingriffe an Herzklappen oder den Herzkranzgefäßen erforderlich sein oder eine floride Entzündung einer oder mehrerer Herzklappen vorliegen, ist weiterhin ein chirurgisches Vorgehen zu favorisieren.

Da, wie bereits erwähnt, auch die anatomischen Verhältnisse eine entscheidende Rolle für die Planung der weiteren Behandlung spielen wird bei möglichem TAVI- Verfahren zusätzlich zu Echokardiographie und Linksherzkatheter-Untersuchung eine hochauflösende Computertomographie des Herzens sowie der Zugangswege angefertigt. Auch die Ergebnisse dieser Untersuchung kann die Entscheidung für die Auswahl empfohlenen Verfahrens – TAVI oder offene chirurgische Therapie – entscheidend beeinflussen.

Priv.-Doz. Dr. med.

Wolfgang Schiller

Leitender Oberarzt der Klinik
Facharzt für Herzchirurgie,
Chirurgische Intensivmedizin

Priv.-Doz. Dr. med.

Friedrich Mellert

Geschäftsführender Oberarzt der Klinik
Oberarzt Rhythmuschirurgie
Facharzt für Herzchirurgie, Spezielle herzchirurgische Intensivmedizin

Prof. Dr. med.

Wilhelm Röll

Oberarzt Herzklappenchirurgie
Facharzt für Herzchirurgie, spezielle herzchirurgische Intensivmedizin

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